przedszkola nr 28 w Sosnowcu
udostępniania informacji publicznej w postaci
elektronicznej
Wniosek o udostępnienie danych
ze zbioru danych osobowych
1. Wniosek do: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Wnioskodawca: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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(nazwa firmy i jej siedziba albo nazwisko, imię i adres zamieszkania wnioskodawcy ew. NIP oraz REGON)
3. Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych:
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4. Wskazanie przeznaczenia dla udostępnionych danych osobowych:
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5. Oznaczenia lub nazwa zbioru, z którego mają być udostępnione dane osobowe:
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6. Zakres żądanych informacji ze zbioru:
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7. Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych danych osobowych:
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(data i podpis wnioskodawcy)
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